Anschrift:

Vorname:     Nachname:      

Strasse:       Nr.:

      PLZ:      Ort:      Telefon:      Fax:      

E-mail:   

Daten des Gebäudes:

Baujahr des Gebäudes:     Max. beheizbare Nutzfläche in qm:      

Anzahl der Wohnungen:

Brennstoffdaten der vorhandenen Heizungsanlage 

(Brennstoffverbrauch pro Jahr):

Heizöl:       Liter/Jahr        

Erdgas H:   m3/Jahr

Erdgas LL:  m3/Jahr

Flüssiggas: kg/Jahr

Beim Brennstoffverbrauch möglichst den Maximalwert der letzten 5 Jahre angeben.

Brennstoffpreis: Euro pro Liter/m3/kg

Daten der vorhandenen Heizungsanlage:

  Heizkessel mit Gebläsebrenner      

Heizkessel mit Brenner ohne Gebläse 

mit Motor-Abgasklappe 

ohne Motor-Abgasklappe.

Art der Trinkwassererwärmung:

Die Trinkwassererwärmung erfolgt nicht mit dem Heizkessel

Durchlauferhitzer im Heizkessel

Ungeregelter Speicher im Heizkessel

Temperaturgeregelter Speicher

Art des Heizsystems:

Radiatoren / Plattenheizkörper

Konvektoren / Luftheizgeräte

Fussbodenheizung

Daten des vorhandenen Heizkessels:

Nennwärmeleistung nach Typenschild      kW      oder kcal/h

Baujahr des Heizkessels:   und eingestellte Kesselwassertemperatur: °C

Daten aus dem letzten Messprotokoll des Schornsteinfegers:

Abgasverlust:

Wenn nicht bekannt, bitte folgende Angaben machen:

Abgastemperatur: °C     CO2-Gehalt im Abgas: %    

Verbrennungsluft- °C (Heizraum-)temperatur

Brennstoff und Betriebsweise der Neuanlage:

wie vorhandene Anlage, oder Anlage wird umgestellt auf:

Bei Gas:

Brennwerttechnik

Niedertemperaturtechnik

Wichtige Information im Zusammenhang mit Ihrer Heizungsanlage:

z.B. Ist ein Schwimmbad im Haus, eine Zusatz-Heizmöglichkeit, z.B. ein Festbrennstoff-Kessel vorhanden,

oder haben Sie den Gasverbrauch für den Gasherd getrennt erfasst?